VWM 2025: diagnóstico e manejo baseados em consenso

VWM 2025: diagnóstico e manejo baseados em consenso

Resumo

• Definição/etiologia: eIF2B (EIF2B1–5) bialélico → disfunção do eIF2B → ISR desregulada; qualquer idade; incidência ≈ 1:100.000 NV. Sem DMT aprovada; estudos com fosigotifator (ABBV-CLS-7262) e guanabenz em curso.

• Desencadeantes de declínio agudo: febre e trauma craniano leve.

• Princípio geral: balancear evitar estressores × vida ativa; decisões individualizadas.

Diagnóstico

Triângulo: clínica + RM típica + genética.
Critérios operacionais:

• RM compatível + 2 variantes (P/LP ou VUS) em EIF2B1–5 → confirma;

• RM compatível + 1 variante → buscar segunda no mesmo gene (reanálise/MLPA/exoma reanotado);

• RM compatível + 0 variantes → buscar outra etiologia;

• Se genótipo incerto, revisão por centro de referência.

RM — pérolas/pitfalls

• VWM “clássica”: substância branca difusamente acometida com rarefação/degeneração cística;

• Declínio agudo: lesões com restrição à difusão em gânglios da base, tálamos e tronco que resolvem se o paciente sobrevive;

• Diferenciais: mitocondriais (cistos bem delimitados, lactato alto, realce/DR multifocal); doença de Alexander (predomínio frontal, bulbo).

Predição de curso

• Idade de início <4 anos → pior curso;

• Episódios de declínio e convulsões → pior curso;

• Genótipo contribui. (Recomendações fortes A)

Manejo — prevenção de declínio

• Antitérmicos precoces visando normotermia;

• Antibiótico: limiar baixo se febre com suspeita bacteriana; considerar profilaxia em recorrências com infectologia/imuno;

• Vacinas: rotina + influenza + COVID-19 (com plano antipirético quando aplicável);

• Trauma: capacete e evitar esportes de impacto;

• Cirurgia/anestesia: alternativas não invasivas sempre que possível; anestésicos inalatórios (isoflurano, sevoflurano) ativam ISR; considerar propofol;

• Catabolismo: evitar;

• Monitorização após trauma, anestesia e procedimentos.

Manejo — apresentação aguda

• Antitérmicos; considerar antibiótico; considerar internação quando declínio neurológico;

• Corticosteroide: classe C (uso curto ponderado em quadro grave).

Doença crônica

• Epilepsia: tratar mesmo após um evento provável (manutenção); ajustar por peso em crianças; convulsões pioram curso;

• Nutrição: manter estado nutricional; PEG quando necessária;

• Endócrino/ossos: rastrear insuficiência ovariana; orientar osteoporose;

• Gestação/parto: seguimento próximo; parto em serviço com obstetrícia/neurologia/UTI e monitorização pós-parto.

Medicamentos e ISR (segurança)

• Evitar “ativadores de ISR” quando possível; evidência clínica robusta existe para anestesia inalatória; para outras classes, evidência é limitada (base pré-clínica), exigindo ponderação caso a caso.

Notas de segurança & pitfalls

• Pitfall: rotular VWM sem genética confirmatória;

• Pitfall: minimizar febre (“esperar para ver”) — usar antipirético imediato;

• Pitfall: não comunicar VWM à anestesia — risco com inalatórios;

• Pearl: disponibilizar cartão de manejo ao paciente/família.

Fluxograma diagnóstico (texto):
Suspeita clínica/episódios → RM (padrão típico VWM?) →
• Sim → Painel/NGS EIF2B1–5 →
  – 2 variantes P/LP (ou VUS relevantes) → Confirmado
  – 1 variante → Buscar 2ª variante (reanálise, técnicas complementares)
  – 0 variantes → Reavaliar: diferenciais, RM, outros genes
• Não → Buscar outros diagnósticos (mito, Alexander etc.)

Tabelas rápidas (uso clínico):

• Gatilhos e prevenção (resumo das recomendações A/B)
  Febre → antipirético +/− antibiótico; Vacinas (incl. influenza/COVID-19); Capacete e evitar esportes de impacto; Cirurgia/anestesia: evitar inalatórios (considerar propofol); Evitar catabolismo; Monitorar após trauma/anestesia.

• Agudo
  Antitérmico imediato; considerar antibiótico; avaliar internação; corticoide apenas em quadros graves (C).

• Crônico
  Epilepsia (manter tratamento); Nutrição/PEG; Endócrino/ossos/ovário; Gestação/parto com time multidisciplinar.